Segreteria Provinciale di Bergamo

SCHEDA d'ISCRIZIONE al convegno:

La gestione del Soccorso Ospedaliero - 11 e 24-05-2012

  

 PREISCRIZIONE AL CONVEGNO
(ATTENZIONE! Compilare tutti i campi)

 

Cognome:
Nome:
Nato il:
Luogo di nascita:
Residente a:
Sigla Provincia:
Indirizzo:
Numero civico:
Codice postale:
Telefono:
Codice Fiscale (scrivere senza spazi):
Indirizzo Email:
Azienda:
Cittą azienda:
 Unitą operativa:
Qualifica:
 Iscritto al Nursind ? :
Ai sensi del D.lg. 196/03 autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai soli fini di organizzazione del convegno

Attenzione! Ricordati di stampare la pagina che segue, come attestato di iscrizione.

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DATA FINE PREISCRIZIONE: 24/05/2012